You must have JavaScript enabled to use this form. Bestuurder Voornaam Naam Straat Postcode Woonplaats Verzekeringsnemer Naam Straat Postcode Woonplaats Telnr E-mailadres Polisnummer Informatie over de autoschade Heeft u een Europees aanrijdingsformulier ingevuld? Ja Nee Zo ja, gelieve deze up te loaden: Voorkant Upload One file only.2 MB limit.Allowed types: gif, jpg, jpeg, png. Achterkant Upload One file only.2 MB limit.Allowed types: gif, jpg, jpeg, png. Bijkomende info Denkt u dat u in recht bent? Ja Nee Geen idee Hebt u een omniumverzekering? Ja Nee Gelieve het BTW formulier (Downloaden) volledig in te vullen en eveneens up te loaden. Upload One file only.2 MB limit.Allowed types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx. Opmerkingen Ik ga akkoord met het Privacybeleid Schadeaangifte verzenden
